Chirurgie

La biopsie de ganglion sentinelle a prouvé son efficacité pour explorer l’aisselle à la recherche de ganglions lymphatiques anormaux, et il est également prouvé qu’elle a moins d’effets secondaires à court et à long terme; elle est notamment associée à un risque notablement plus faible de lymphoedème (gonflement permanent du bras).
Si le(s) ganglion(s) lymphatique(s) ne se révèle(nt) pas cancéreux, aucun curage axillaire ne devrait être effectué. Si un ou deux ganglions sentinelles sont envahis par un cancer non invasif, que la patiente a eu une chirurgie mammaire conservatrice et qu’une radiothérapie complète du sein est
prévue avec programmation d’un traitement systémique approprié, aucun curage axillaire ne devrait être effectué.

^{Références:
Krag DN, Anderson SJ, Julian TB, Brown AM, Harlow SP, Costantino JP, Ashikaga T, Weaver DL, Mamounas EP, Jalovec LM, Frazier TG, Noyes RD, Robidoux A, Scarth HM, Wolmark N. Sentinel lymph-node resection compared with conventional axillary-lymph-node-dissection in clinically node-negative patients with breast cancer: overall survival findings from the NSABP B-32 randomised phase 4 trial. Lancet Oncol. 2010 Oct;11(10):927-33.
Giuliano AE, Hunt KK, Ballman KV, Beitsch PD, Whitworth PW, Blumencranz PW, Leitch AM, Saha S, McCall LM, Morrow M. Axillary dissection vs. no axillary dissection in women with invasive breast cancer and sentinel node metastasis: a randomized clinical trial. JAMA. 2011 Feb 9;305(6):569-5.
Ashikaga T, Krag DN, Land SR, Julian TB, Anderson SJ, Brown AM, Skelly JM, Harlow SP, Weaver DL, Mamounas EP, Costantino JP, Wolmark N; National Surgical  Adjuvant Breast, Bowel Project. Morbidity results for the NSABP B-32 trial comparing sentinel lymph node dissection versus axillary dissection. J Surg Oncol. 2010 Aug 1;102(2):111-8.
Giuliano AE, Hawes D, Ballman KV, Whitworth PW, Blumencranz PW, Reintgen DS, Morrow M, Leitch AM, Hunt KK, McCall LM, Abati A, Cote R. Association of occult metastases in sentinel lymph nodes and bone marrow with survival among women with early-stage invasive breast cancer. JAMA. 2011 Jun 27;306(4):385-93.
Weaver DL, Ashikaga T, Krag DN, Skelly JM, Anderson SJ, Harlow SP, Julian TB, Mamounas EP, Wolmark N. Effect of occult metastases on survival in node-negative breast cancer. N Engl J Med. 2011 Feb 3;364(5):412-21.}

Un usage agressif de la tomodensitométrie «corps entier» améliore le diagnostic précoce de lésion et peut même avoir un impact positif sur la survie de patients polytraumatisés.Néanmoins, il convient de prendre en compte l’exposition significative aux radiations ainsi que les coûts qu’impliquent ces examens, notamment chez les patients dont la lésion est secondaire à un traumatisme à faible énergie en l’absence de données cliniques en faveur d’un traumatisme majeur.

^{Références:}

^{Huber-Wagner S, Lefering R, Qvick LM, Körner M, Kay MV, Pfeifer KJ, Reiser M, Mutschler W, Kanz KG; Working Group on Polytrauma of the German Trauma Society. Effect of whole-body CT during trauma resuscitation on survival: a retrospective, multicentre study. Lancet. 2009 Apr 25;373(9673):1455-61.}

^{Stengel D, Ottersbach C, Matthes G, Weigeldt M, Grundei S, Rademacher G, Tittel A, Mutze S, Ekkernkamp A, Frank M, Schmucker U, Seifert J. Accuracy of single-pass whole-body computed tomography for detection of injuries in patients with blunt major trauma. CMAJ. 2012 May 15;184(8):869-76.}

^{Ahmadinia K, Smucker JB, Nash CL, Vallier HA. Radiation exposure has increased in trauma patients over time. J Trauma. 2012 Feb;72(2):410-5.}

^{Winslow JE, Hinshaw JW, Hughes MJ, Williams RC, Bozeman WP. Quantitative assessment of diagnostic radiation doses in adult blunt trauma patients. Ann Emerg Med. 2008 Aug;52(2):93-7.}

Il a été démontré que le dépistage du cancer colorectal réduisait la mortalité associée à cette maladie répandue; la coloscopie permet de détecter et de retirer les polypes adénomateux, la lésion précancéreuse de nombreux cancers, réduisant ainsi l’incidence de la maladie plus tard au cours de la vie. Néanmoins, les modalités de dépistage et de surveillance sont inappropriées si les risques l’emportent sur les avantages. Le risque lié à la coloscopie augmente avec l’âge et les comorbidités. Le ratio risques/avantages du dépistage et de la surveillance du cancer colorectal relatif à chaque patient devrait être défini de manière personnalisée sur la base des données cliniques antérieures, des antécédents familiaux, du risque estimé de l’intervention, de l’espérance de vie et des préférences du patient.

^{Références:}

^{Lieberman DA, Rex DK, Winawer SJ, Giardiello FM, Johnson DA, Levin TR; United States Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer. Guidelines for colonoscopy surveillance after screening and polypectomy: a consensus update by the U.S. Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer. Gastroenterology. 2012;143(3):844-57.
Warren JL, Klabunde CN, Mariotto AB, Meekins A, Topor M, Brown ML, Ransohoff DF. Adverse events after outpatient colonoscopy in the Medicare population.  Ann Intern Med. 2009;150(12):849-57.
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Qaseem A, Denberg TD, Hopkins RH, Humphrey LL, Levine J, Sweet DE, Shekelle P; Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. Screening for colorectal cancer; a guidance statement from the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2012;156(5);378-86.}

Il n’est pas recommandé pour les patients en ambulatoire de procéder systématiquement à une radiographie thoracique à l’admission ou en préopératoire sans indication spécifique en relation avec les antécédents et/ou les résultats de l’examen clinique. Seules 2% des radiographies effectuées entrainent une modification de la prise en charge du patient.

Une radiographie thoracique peut être justifiée en cas de suspicion de pathologie cardio-pulmonaire ou s’il y a des antécédents de pathologies cardio-pulmonaires stables chroniques chez des patients de plus de 70 ans n’ayant pas eu de radiographie thoracique au cours des six derniers mois.

^{Références:}

^{Mohammed TL, Kirsch J, Amorosa JK, Brown K, Chung JH, Dyer DS, Ginsburg ME, Heitkamp DE, Kanne JP, Kazerooni EA, Ketai LH, Ravenel JG, Saleh AG, Shah RD,  Expert Panel on Thoracic Imaging. ACR Appropriateness Criteria® routine admission and preoperative chest radiography [Internet]. Reston (VA): American College of Radiology (ACR). 2011. 6 p.
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Archer C, Levy AR, McGregor M. Value of routine preoperative chest x-rays: a meta-analysis. Can J Anaesth. 1993;40(11):1022-7.
Munro J, Booth A, Nicholl J. Routine preoperative testing: a systematic review of the evidence. Health Technol Assess. 1997;1(12):i-iv:1-62.
Grier DJ, Watson LF, Harnell GG, Wilde P. Are routine chest radiographs prior to angiography of any value? Clin Radiol. 1993;48(2):131-3.
Gupta SD, Gibbins FJ, Sen I. Routine chest radiography in the elderly. Age Ageing. 1985;14(1):11-4.
Amorosa JK, Bramwit MP, Mohammed TL, Reddy GP, Brown K, Dyer DS, Ginsburg ME, Heitkamp DE, Jeudy J, Kirsch J, MacMahon H, Ravenel JG, Saleh AG, Shah RD, Expert Panel on Thoracic Imaging. ACR Appropriateness Criteria® routine chest radiographs in ICU patients. [Internet]. Reston (VA): American College of Radiology (ACR); 2011. 6 p.}

Même si la tomodensitométrie est efficace pour détecter une appendicite suspectée chez les enfants, l’échographie est l’examen d’imagerie de choix chez les enfants. Si les résultats de l’examen échographique sont équivoques, celui-ci peut être suivi d’une tomodensitométrie.

Cette approche est efficace en termes de coûts, réduit les risques de radiations potentielles et elle est extrêmement précise, avec une sensibilité et une spécificité s’élevant actuellement à 94% entre des mains expérimentées.

Pour améliorer le diagnostic sans user de la tomodensitométrie – sachant que l’expérience individuelle des opérateurs est variable – on peut envisager raisonnablement des formations visant à améliorer l’expérience des opérateurs en matière d’échographie adaptée aux différentes communautés et établir des règles de décision clinique basées sur des preuves.

^{Références:}

^{Wan MJ, Krahn M, Ungar WJ, Caku E, Sung L, Medina LS, Doria AS. Acute appendicitis in young children: cost-effectiveness of US versus CT in diagnosis-a Markov decision analytic model. Radiology. 2009;250:378-86.
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Krishnamoorthi R, Ramarajan N, Wang NE, Newman B, Rubesova E, Mueller CM, Barth RA. Effectiveness of a staged US and CT protocol for the diagnosis of pediatric appendicitis: reducing radiation exposure in the age of ALARA. Radiology. 2011;259:231-9.
Rosen MP, Ding A, Blake MA, Baker ME, Cash BD, Fidler JL, Grant TH, Greene FL, Jones B, Katz DS, Lalani T, Miller FH, Small WC, Spottswood S, Sudakoff GS, Tulchinsky M, Warshauer DM, Yee J, Coley BD, Expert Panel on Gastrointestinal Imaging. ACR Appropriateness Criteria® right lower quadrant pain – suspected appendicitis.
[Internet]. Reston (VA): American College of Radiology (ACR); 2010. 7 p.
Frush DP, Frush KS, Oldham KT. Imaging of acute appendicitis in children: EU versus US or US versus CT? A North American perspective. Pediatr Radiolol. 2009;39(5):500-5.
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